第125話 喘息と予備能

先月の感染症のとき、寛解していた喘息の発作っぽいものが一度出ました。それをきっかけに、今後の治療をどうするか？という話になっていて、今日はそのときに測ったコルチゾール値も含めて、方針を決めるための呼吸器科の受診でした。

吸入ステロイドは2年半ほどお休みして、副腎機能がどこまで戻るのか様子を見てきました。でも、どうやらコルチゾールの基礎値は、6μg/dL台がいいところのようです。

先生によって分かれた意見

私の呼吸器の症状は典型的な喘息とは少し違っていて、喘鳴もしないし、日常では呼吸のしにくさもありません。症状が出るのは、感染症などでコルチゾールが相対的に足りなくなったときだけです。

昨年の呼吸機能検査も、FVC 3.22 L（113.4%）、FEV1 2.60 L（109.7%）、FEV1/FVC 80.75%、VC 3.48 L（116.8%）で、明らかな閉塞性換気障害を示すような結果ではありません。FeNOも3 ppbで、少なくとも検査時点では、FeNOで捉えられる2型気道炎症はほとんど出ていませんでした。

なので、今まで時間をかけて複数の呼吸器科医に意見を聞いてきたけど、「喘息じゃない」「年に1度あるかないかなら、治療は不要かも？」「年に1度あるかないかでも、喘息の治療は必要」と、先生によって見立てが分かれていました。

ただ、何かあったときに治療が必要になるなら、「今の検査が良いから、この先も治療は不要」とは単純に言い切れないという考え方もできるそうです。でも、常に強い治療が必要そうな検査所見でもありません。

呼吸機能は健康な人でも、加齢とともに少しずつ低下していくものです。炎症や増悪をくり返すことで、その低下が大きくなったり、気流制限の一部が固定化してしまったりする人もいるそうです。

それに、喘息と副腎機能は密接に影響しあっています。いただいたアドバイスで印象に残ったのが、プレドニンのお話でした。月に一度でも、プレドニンのような強いステロイドを飲むと、それだけで副腎機能が低下していく患者さんもいるそうです。そして、年に一度でもプレドニンを飲むことになるのは、喘息のコントロールが良くないということなので、それならステロイド吸入が必要とのことでした。

2週間いろいろと考えて、副腎機能とのバランスも見ながら、今ある呼吸機能をできるだけ落とさずに維持していくことにしました。これまで調べてきた中から副腎機能に影響しにくい方法を選んで、日常管理の吸入ステロイドだけ戻しています。

数値だけでは見えないこと

あわせて、感染症のときの朝のコルチゾール値も見てもらいました。採血したのは、感染症と呼吸器の症状が出てから数日後で、まだしんどかった頃のものです。

今までの経過と同じく、感染症のあとなどはやっぱりACTHを出すことはできるみたいです。でも、その割にはコルチゾールに反映されているのかわからない数値で、ふだんの安静採血とほぼ同じでした。

数値だけ切り取れば、基準値内の低値です。でも私は、ITTから生物活性が乏しいACTHが出ている可能性もわかっているので、本当は10μg/dLほしいところが、6μg/dLしか届いていないのかもしれません。負荷があるときのコルチゾールは、ここの解釈が難しいところです。

呼吸器科の目線

ITTからは、コルチゾールの分泌予備能が弱いこともわかっています。負荷がかかったときに十分な分泌ができなくて、そういうタイミングで呼吸器の状態も悪くなりやすいように感じています。だとしても、そこで症状が出るということは、やっぱり呼吸器が私の弱点のひとつなんだと思います。

この話を呼吸器科の先生にも共有したら、そういう人はやっぱり、そのベースだけで暮らせる工夫をすること、気軽に頓服しないことが大事だと言われました。たとえ頓服の理由が正当でも、頻繁に経口ステロイドを飲めば、その分の副作用はゼロにはできません。

これは内分泌の先生も同じで、もちろん命に関わるような不足のときは増量しないといけないけど、それを日常化しないのが大前提です。

私のようにもともと予備能が弱い人が、足りないたびにちょこちょこコートリルを飲んでいたら、残っている予備能も弱ってしまいます。予備能が弱ると、負荷に耐えにくくなって、弱い部分の持病が悪化しやすくなってしまい、ステロイドを使った治療が必要な状態になることもあると思います。

その悪循環を招かないように、できるだけ自分で分泌できる範囲で生活すること。それが、残っている副腎機能を守りながら、呼吸機能も含めた健康状態を維持していくために大切だそうです。